Antrag auf Mitgliedschaft in der
Deutschen Gesellschaft für Elektronenmikroskopie e.V.
(http://www.dge-homepage.de)
An den Geschäftsführer der DGE
Prof. Dr. Benjamin Butz
Universität Siegen 
Paul-Bonatz-Str. 9-11
57076 Siegen

Hiermit beantrage(n) ich (wir) die Aufnahme in die DGE als:

(    )	Firma (Jahresbeitrag € 80 – 160. Eine benannte Person hat Mitgliedsrechte.)
(    ) 	Institut (Jahresbeitrag  € 60. Eine benannte Person hat Mitgliedsrechte.)
(    ) 	Persönliches Mitglied / Wissenschaftler(in) (Jahresbeitrag € 40)
(    ) 	Technische(r) Mitarbeiter(in) (Jahresbeitrag € 26)
(    ) 	Student(in) oder Rentner(in) (Jahresbeitrag € 16)
       	Studierende werden gebeten, dem Aufnahmeantrag eine Kopie der
        	Immatrikulationsbescheinigung beizulegen.

(    )  Zusätzlich beantrage ich die Mitgliedschaft in der European Microscopy
Society EMS (http://www.eurmicsoc.org) für z. Zt. 7 € Jahresbeitrag.
(Es gelten die jeweils aktuellen Bedingungen und Beiträge der EMS)

   Female
   Male    Titel:....................Vorname:......................................Familienname:……................................

Beruf/Fachrichtung:........................................................................Geb.-Datum:......................................

Anschrift:.......................................................................................................................................….…….

E-Mail:.......................................................................................................................................................

Mit der Speicherung, Übermittlung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten für Vereinszwecke bin ich einverstanden.
Mit der Aufnahme in die DGE erhalte ich Kenntnis und erkenne ausdrücklich die Satzung und Vereinsordnungen, die Beitragsordnung und die jeweils gültigen Beitragssätze an.

Datum:.................................. Unterschrift:......................….................................................
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SEPA-Lastschriftmandat zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift:
Ich ermächtige die DGE, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DGE auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

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Bankname					      BIC

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IBAN-Kontonummer

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Name in Druckschrift oder Stempel		Datum			Unterschrift