Antrag auf Mitgliedschaft in der
Deutschen Gesellschaft für Elektronenmikroskopie e.V.
(http://www.dge-microscopy.de)
An den Geschäftsführer der DGE Prof. Dr. Benjamin Butz 
Universität Siegen
Adolf-Reichwein-Straße 28
57076 Siegen

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die DGE als:

(	)	Persönliches Mitglied / Wissenschaftler(in) (Jahresbeitrag € 80) (	)	Technische(r) Mitarbeiter(in) (Jahresbeitrag € 40)
(	)	Student(in) oder Rentner(in) (Jahresbeitrag € 23)
Studierende werden gebeten, dem Aufnahmeantrag eine Kopie der Immatrikulationsbescheinigung beizulegen.
		Für Firmenmitgliedschaften wenden Sie sich direkt an das Sekretariat.

(	)	Zusätzlich beantrage ich die Mitgliedschaft in der European Microscopy Society EMS (http://www.eurmicsoc.org) für z. Zt. 7 € Jahresbeitrag.
(Es gelten die jeweils aktuellen Bedingungen und Beiträge der EMS)

Female
Male	Titel:....................Vorname:......................................Familienname:……................................

Beruf/Fachrichtung:........................................................................Geb.-Datum:......................................

Anschrift:.......................................................................................................................................….…….

E-Mail:.......................................................................................................................................................
Mit der Speicherung, Übermittlung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten für Vereinszwecke bin ich einverstanden.
Mit der Aufnahme in die DGE erhalte ich Kenntnis und erkenne ausdrücklich die Satzung und Vereinsordnungen, die Beitragsordnung und die jeweils gültigen Beitragssätze an.

Datum:.................................. Unterschrift:......................….................................................

SEPA-Lastschriftmandat zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift:
Ich ermächtige die DGE, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DGE auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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Bankname	BIC

	 	| 	 	 	 	| 	 	 	 	| 	 	 	 	| 	| 	 IBAN-Kontonummer
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Name in Druckschrift oder Stempel	Datum	Unterschrift